掲示事項
厚生労働大臣の定める掲示事項
施設基準
●基本診療料の施設基準等に係る届出
・連携強化加算
・サーベイランス強化加算
・急性期一般入院基本料４
・救急医療管理加算
・診療録管理体制加算１
・25対1 急性期看護補助体制加算(看護補助者5割以上)
・療養環境加算
・重症者等療養環境特別加算
・医療安全対策加算２
・感染対策向上加算２
・後発医薬品使用体制加算３
・データ提出加算２
・入退院支援加算１
・認知症ケア加算２
・せん妄ハイリスク患者ケア加算
・地域包括ケア病棟入院料１
・看護職員処遇改善評価料３６
●特掲診療料の施設基準等に係る届出
・二次性骨折予防継続管理料１・２・３
・夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算２
・薬剤管理指導料
・「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院
・在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
・在宅がん医療総合診療料
・ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
・外来化学療法加算１
・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
・椎間板内酵素注入療法
入院時食事療養
入院時食事療養費（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出
当院は、入院時食事療養費に関する特別管理により食事の提供を行っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下に、適時適温で提供しております。また予め定められた日に、患者様に対して提示する複数のメニューから、お好みの食事を選択できる「選択メニュー」を実施しております。
特掲診療料の施設基準（手術）
当院では、下記のとおりの手術症例があります。（期間：２０２３年１月～１２月）
手 術 名 | 件 数 | 手 術 名 | 件 数 |
靱帯断裂形成手術等 | ０ | 人工関節置換術 | ５０ |
保険外負担費用
当院では、個室使用料、証明書・診断書などにつきまして、その利用日数・回数に
応じた実費のご負担をお願いしております。
１．特別療養環境の提供
区 分 | 使用料（１日） | 病床数 | 主な設備／備品 |
特別室 | ２２,０００円 | １ | 浴室、トイレ、インターネット、電話機、 |
個 室 | ６,６００円 | １８ | トイレ、インターネット、電話機、テレビ、 |
有料 | ２,７５０円 | １６ | テレビ、冷蔵庫、机、収納 |
２．診断書・証明書料
年金診断書 | ９,９００円 | 身体障害者・後遺症診断書 | ８,８００円 |
保険会社診断書（複雑） | 6,６００円 | 自賠責診断書 | ６,６００円 |
自賠責明細書 | ５,５００円 | 警察用診断書 | ３,８５０円 |
保険会社診断書（簡単） | ３,３００円 | 特定疾患･難病個人票 | ３,３００円 |
会社用診断書 | ３,３００円 | 入院･支払･通院証明書 | １,１００円 |
３．その他保険外負担に係る費用
理容料 | カット・シャンプー・顔そり付 | ４,０００円 |
カット・シャンプー付 | ３,５００円 | |
カット | ３,０００円 | |
シャンプーのみ | １,０００円 | |
顔そり（女性） | ８００円 | |
ワクチン | インフルエンザ予防接種（64歳以下） | ４,０００円 |
インフルエンザ予防接種（65歳以上） | 市町村による | |
肺炎球菌ワクチン（プレベナー・バクニュバンス） | １１,０００円 | |
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | ８,８００円 | |
肺炎球菌ワクチン（高崎市66歳以上任意接種） | ６,８００円 | |
肺炎球菌ワクチン（高崎市定期接種） | ２,０００円 | |
帯状疱疹ワクチン | ２１,０００円 | |
画 像 | ＣＤ－ＲＯＭ（レントゲン・ＣＴ・ＭＲＩ等） | １,１００円 |
ＦＡＸ | １送信 | １００円 |
電 話 | 固定電話（３分） | ９円 |
０５０ＩＰ電話（３分） | *10.4～10.8円 | |
携帯電話 | *10.8～52.5円 | |
コピー | モノクロ | １０円 |
カラー | ４０円 | |
付 添 | 付添食 | ７００円 |
付添寝具 | ２１０円 | |
診察券 | 再発行料 | ３３０円 |
情報開示 | カルテ開示 | ３,３００円 |
その他 | 死後の処置 | １１,０００円 |
死亡診断書 | ６,６００円 |
４．入院期間が１８０日を超える場合の費用の徴収
同じ症状による通算のご入院が１８０日を超えると、患者様の状態によっては健康保険からの
入院基本料１５％が病院に支払われません。１８０日を超えた日からの入院が選定療養対象と
なり、井上病院にて定められている金額(１日につき２,３７６円)は特定療養費として患者様の
負担となります。
患者さんへのお願い
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いています。
当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること※）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。一般名処方について、ご不明な点などがありましたら当院職員までご相談ください。
※一般名処方とは、 お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
なお、状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性がございます。変更にあたって、ご不明な点やご心配なことなどがありましたら当院職員までご相談ください。
ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
１．当院は厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
２．当院はマイナンバーカードの健康保険証利用対応の医療機関です。
オンライン請求を行っており、かつオンライン資格確認を行う体制を有しており、
質の高い診療を実施する為の十分な情報（受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他
必要な診療情報）を取得・活用して診療を行っております。
３．入院基本料について
当院では、（日勤、夜勤あわせて）４階入院患者１０人に対して１人以上、５階
入院患者１３人に対して１人以上の看護職員を配置しております。
４．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制について
当院では、入院の際に医師を始めとする関係職員が共同して、患者様に関する診療
計画を策定し、７日以内に文書によりお渡ししております。また厚生労働大臣が定
める院内感染防止対策、医療安全管理体制の基準を満たしております。
５．明細書発行体制について
医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に、
個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。明細書には、
使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理
解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、
明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。